La enfermedad de Alzheimer (EA), también
denominada mal de Alzheimer, demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA) o
simplemente alzhéimer,1 es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta
como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma
típica por una pérdida de la memoria inmediata y de otras capacidades mentales,
a medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del
cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duración media aproximada
después del diagnóstico de 10 años,2 aunque esto puede variar en proporción
directa con la severidad de la enfermedad al momento del diagnóstico.
La enfermedad de Alzheimer es la forma más
común de demencia, es incurable y terminal, y aparece con mayor frecuencia en
personas mayores de 65 años de edad.3 Los síntomas de la enfermedad como una
entidad nosológica definida fue identificada por Emil Kraepelin,4 mientras que
la neuropatología característica fue observada por primera vez por Alois
Alzheimer en 1906.5 6 7 Así pues, el descubrimiento de la enfermedad fue obra
de ambos psiquiatras, que trabajaban en el mismo laboratorio. Sin embargo, dada
la gran importancia que Kraepelin daba a encontrar la base neuropatológica de
los desórdenes psiquiátricos, decidió nombrar a la enfermedad alzhéimer en
honor a su compañero.
Por lo general, el síntoma inicial es la
inhabilidad de adquirir nuevos recuerdos, pero suele confundirse con actitudes
relacionadas con la vejez o al estrés.8 Ante la sospecha de alzhéimer, el
diagnóstico se realiza con evaluaciones de conducta y cognitivas, así como
neuroimágenes, de estar disponibles.9 A medida que progresa la enfermedad,
aparecen confusión mental, irritabilidad y agresión, cambios del humor,
trastornos del lenguaje, pérdida de la memoria de largo plazo y una
predisposición a aislarse a medida que los sentidos del paciente declinan.8 10
Gradualmente se pierden las funciones biológicas que finalmente conllevan a la
muerte.11 El pronóstico para cada individuo es difícil de determinar. El promedio
general es de 7 años,12 menos del 3% de los pacientes viven por más de 14 años
después del diagnóstico.13
La causa del alzhéimer permanece
desconocida, aunque las últimas investigaciones parecen indicar que están
implicados procesos de tipo prionico.14 Las investigaciones suelen asociar la
enfermedad a la aparición de placas seniles y ovillos neurofibrilares.15 Los
tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios sintomáticos, pero no hay
tratamiento que retrase o detenga el progreso de la enfermedad.16 Para la
prevención del alzhéimer, se han sugerido un número variado de hábitos
conductuales, pero no hay evidencias publicadas que destaquen los beneficios de
esas recomendaciones, incluyendo estimulación mental y dieta equilibrada.17 El
papel que juega el cuidador del sujeto con alzhéimer es fundamental,18 aún
cuando las presiones y demanda física de esos cuidados pueden llegar a ser una
gran carga personal.19 20 21
El Día Internacional del Alzheimer se
celebra el 21 de septiembre, fecha elegida por la OMS y la Federación Internacional
de Alzheimer, en la cual se celebran en diversos países actividades para
concienciar y ayudar a prevenir la enfermedad.
Tasas de incidencia del alzhéimer
después de los 65 años de edad30 Edad Incidencia
(nuevos casos)
por cada mil
personas-edad
65–69 3
70–74 6
75–79 9
80–84 23
85–89 40
90– 69
La incidencia en estudios de cohortes,
muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos cada mil personas al año para la
aparición de cualquier forma de demencia y entre 5 - 8 para la aparición del
alzhéimer.30 31 Es decir, la mitad de todos los casos nuevos de demencia cada
año son pacientes con alzhéimer. También hay diferencias de incidencia
dependiendo del sexo, ya que se aprecia un riesgo mayor de padecer la
enfermedad en las mujeres, en particular entre la población mayor de 85 años.31
32
La prevalencia es el porcentaje de una
población dada con una enfermedad. La edad avanzada es el principal factor de
riesgo para sufrir alzhéimer: mayor frecuencia a mayor edad. En los Estados
Unidos, la prevalencia del alzhéimer fue de un 1,6% en el año 2000, tanto en la
población general como en la comprendida entre los 65 y 74 años. Se apreció un
aumento del 19% en el grupo de los 75
a los 84 años y del 42% en el mayor de 84 años de
edad;33 sin embargo, las tasas de prevalencia en las regiones menos
desarrolladas del mundo son inferiores.34 La Organización Mundial
de la Salud
estimó que en 2005 el 0,379% de las personas a nivel mundial tenían demencia y
que la prevalencia aumentaría a un 0,441% en 2015 y a un 0,556% en 2030.35 Por
otro lado, para el año 2010 la Alzheimer's Disease International ha estimado una
prevalencia de demencia del 4,7% a nivel mundial para personas con 60 años o
más,36 representando por cierto cifras al alza respecto a varios estudios
publicados con anterioridad (10% superiores a las estimadas para The Lancet en
2005).34 Otro estudio estimó que en el año 2006, un 0,4% de la población
mundial (entre 0,17–0,89%; valor absoluto aproximadamente 26,6 millones o entre
11,4–59,4 millones) se vería afectado por alzhéimer y que la prevalencia
triplicaría para el año 2050.37
Etiología
Las causas del alzhéimer no han sido
completamente descubiertas. Existen tres principales hipótesis para explicar el
fenómeno: el déficit de la acetilcolina, la acumulación de amiloide o tau y los
trastornos metabólicos.
La más antigua de ellas, y en la que se
basan la mayoría de los tratamientos disponibles en el presente, es la
hipótesis colinérgica, la cual sugiere que el alzhéimer se debe a una reducción
en la síntesis del neurotransmisor acetilcolina. Esta hipótesis no ha mantenido
apoyo global por razón de que los medicamentos que tratan una deficiencia
colinérgica tienen reducida efectividad en la prevención o cura del alzhéimer,
aunque se ha propuesto que los efectos de la acetilcolina dan inicio a una
acumulación a tan grandes escalas que conlleva a la neuroinflamación
generalizada que deja de ser tratable simplemente promoviendo la síntesis del
neurotransmisor.38 39
Otra hipótesis propuesta en 1991,40 se ha
relacionado con el acúmulo anómalo de las proteínas beta-amiloide (también
llamada amiloide Aβ) y tau en el cerebro de los pacientes con alzhéimer.41 En
una minoría de pacientes, la enfermedad se produce por la aparición de
mutaciones en los genes PSEN1, PSEN2 y en el gen de la APP , localizado en el
cromosoma 21. En este último caso la enfermedad aparece clásicamente en
personas con el síndrome de Down (trisomía en el cromosoma 21), casi
universalmente en los 40 años de vida y se transmite de padres a hijos (por lo
que existen, habitualmente, antecedentes familiares de alzhéimer en los
pacientes que desarrollan la enfermedad en edades precoces). Esa relación con
el cromosoma 21, y la tan elevada frecuencia de aparición de la enfermedad en
las trisomías de ese cromosoma, hacen que la teoría sea muy evidente.42 43
Para poder hablar de las presenilinas,
debemos recordar que el alzhéimer está caracterizada por depósitos amiloideos
en el cerebro (como apoya la segunda teoría de este artículo).44 Su componente
principal es el péptido beta amiloide de 42 aminoácidos (βA42), en cuyo proceso
de producción, es fundamental la participación de la γ-secretasa, la cual
depende a su vez de las presenilinas (PSEN).45
De esta manera se instituye un nuevo grupo
de moléculas implicadas en la génesis de la enfermedad del Alzheimer y
fundamental para su comprensión. Además son de notable actualidad debido a su
relativo reciente descubrimiento y a las posibilidades que ofrecen como dianas
terapéuticas.46 Para comprender qué son estas moléculas, debemos señalar que se
tratan de un grupo de sustancias peptídicas producidas principalmente en el
cerebro.47 46 Hay dos tipos, PSEN 1 y PSEN 2, con una estructura similar. La
función principal que desempeñan ambas PSEN consiste en el procesamiento
proteolítico de numerosas proteínas de membrana de tipo 1, entre ellas la APP , formando parte de la γ
secretasa; de ahí la importancia de las PSEN en la Enfermedad de
Alzheimer, ya que a través de la regulación de la γ secretasa determinan la
forma de Aβ que se genera y por tanto su acumulación en el tejido cerebral.48
45 49 El alzhéimer de inicio temprano se ha relacionado con mutaciones en el
cromosoma 21, que contiene el gen de la
PPA , y los cromosomas 14 y 1, que codifican para PSEN1 y
PSEN2 respectivamente; estas mutaciones tienen como resultado, entre otros
efectos, el aumento de la concentración de βA. Mientras que el alzhéimer de
inicio tardía se relaciona con mutaciones en el gen de la apolipoproteina E.44
50 El gen que codifica la PSEN 1,
del que se conocen 177 mutaciones distintas, es el responsable de la aparición
del alzhéimer de inicio tan temprano como a los 23 años. La mutación de la PSEN 2 es el causante de menos
del 1% de los casos de alzhéimer autosómicos dominantes, influyendo más en
estos portadores los factores ambientales.51 52 53 54 La revisión de diferentes
artículos nos ha conducido a la conclusión de que existe una relación entre las
PSEN y el alzhéimer. Actualmente el avance en las técnicas de secuenciación del
genoma ha aportado gran cantidad de información sobre las PSEN, su función, su
localización en nuestros genes, la implicación de estas en la formación de βA,
etc. No obstante hoy día, aun se plantean lagunas sobre los mecanismos
moleculares en los que están implicadas las PSEN.
Otro gran factor de riesgo genético es la
presencia del gen de la APOE 4,
el cual tiende a producir una acumulación amiloide en el cerebro antes de la
aparición de los primeros síntomas del alzhéimer. Por ende, la deposición del
amiloide Aβ tiende a preceder la clínica del alzhéimer.55 Otras evidencias
parten de los hallazgos en ratones genéticamente modificados, los cuales sólo
expresan un gen humano mutado, el de la
APP , el cual invariablemente les causa el desarrollo de
placas amiloides fibrilares.56 Se descubrió una vacuna experimental que causaba
la eliminación de estas placas pero no tenía efecto sobre la demencia.57
Los depósitos de las placas no tienen
correlación con la pérdida neuronal.58 Esta observación apoya la hipótesis tau,
la cual defiende que es esta proteína la que da inicio a la cascada de
trastornos de la enfermedad de Alzheimer.41 De acuerdo a este modelo, las tau
hiperfosforiladas adoptan formas anómalas distribuyéndose en largas hileras.
Eventualmente forman ovillos de neurofibrillas dentro de los cuerpos de las
células nerviosas.59 Cuando esto ocurre, los microtúbulos se desintegran
colapsando el sistema de transporte de la neurona. Ello puede dar inicio a las
primeras disfunciones en la comunicación bioquímica entre una neurona y la otra
y conllevar la muerte de estas células.60
Un número de investigaciones recientes ha
relacionado la demencia,61 incluyendo la enfermedad de Alzheimer,62 con
desórdenes metabólicos,63 particularmente con la hiperglicemia y la resistencia
a la insulina. La expresión de receptores de la insulina ha sido demostrada en
las neuronas del sistema nervioso central, preferentemente en las del
hipocampo. En estas neuronas, cuando la insulina se une a su receptor celular,
se promueve la activación de cascadas de señalización intracelular que conducen
al cambio de la expresión de los genes relacionados con los procesos de
plasticidad sináptica y de las enzimas relacionadas con el despeje de la misma
insulina y del beta-amiloide. Estas enzimas degradantes de insulina promueven
la disminución de la toxicidad debida al amiloide en modelos animales.
Algunos estudios han sugerido una hipótesis
sobre la relación de esta enfermedad con el aluminio. Dicha hipótesis sugiere
que los utensilios de aluminio contaminan con trazas de iones alúmina en los
alimentos. Estos iones se focalizan en los receptores produciendo degradación y
formación de plaquetas amiloide, este hecho está siendo propuesto en los
centros de investigación de la enfermedad.64 A pesar de la polémica existente
en torno al papel que tiene el aluminio como factor de riesgo del alzhéimer, en
los últimos años los estudios científicos han mostrado que este metal podría
estar relacionado con el desarrollo de la enfermedad. Los resultados muestran
que el aluminio se asocia a varios procesos neurofisiológicos que provocan la
característica degeneración del alzhéimer.65
Actualmente, nuevos estudios de la mano de la Academía Americana
de Neurología han demostrado que la falta de Vitamina D hace mas propenso al
paciente de contraer Alzheimer.66
Patogenia
Imagen histopatológica de placas seniles
vista en la corteza cerebral de un paciente con la enfermedad de Alzheimer.
Impregnación con plata.
La enfermedad de Alzheimer se caracteriza
por la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas
regiones subcorticales. Esta pérdida resulta en una atrofia de las regiones
afectadas, incluyendo una degeneración en el lóbulo temporal y parietal y
partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada.39
Neuropatología
Las placas son depósitos densos,
insolubles, de la proteína beta-amiloide y de material celular que se localizan
fuera y alrededor de las neuronas. Estas continúan creciendo hasta formar
fibras entretejidas dentro de la célula nerviosa, los llamados ovillos. Es
probable que muchos individuos, en su vejez, desarrollen estas placas y ovillos
como parte del proceso normal de envejecimiento, sin embargo, los pacientes con
Alzheimer tienen un mayor número en lugares específicos del cerebro como el
lóbulo temporal.67
Bioquímica
La enfermedad de Alzheimer se ha definido
como una enfermedad que desdobla proteínas o proteopatía, debido a la
acumulación de proteínas Aβ y tau, anormalmente dobladas, en el cerebro.68 Las
placas neuríticas están constituidas por pequeños péptidos de 39–43 aminoácidos
de longitud, llamados beta-amiloides (abreviados A-beta o Aβ). El beta-amiloide
es un fragmento que proviene de una proteína de mayor tamaño conocida como
Proteína Precursora de Amiloide (APP, por sus siglas en inglés). Esta proteína
es indispensable para el crecimiento de las neuronas, para su supervivencia y
su reparación postdaño.69 70 En la enfermedad de Alzheimer, un proceso aún
desconocido es el responsable de que la
APP sea dividida en varios fragmentos de menor tamaño por
enzimas que catalizan un proceso de proteolisis.71 Uno de estos fragmentos es
la fibra del beta-amiloide, el cual se agrupa y deposita fuera de las neuronas
en formaciones microscópicamente densas conocidas como placas seniles.15 72
La enfermedad de Alzheimer se considera
también una tauopatía, debido a la agregación anormal de la proteína tau. Las
neuronas sanas están compuestas por citoesqueleto, una estructura intracelular
de soporte, parcialmente hechas de microtúbulos. Estos microtúbulos actúan como
rieles que guían los nutrientes y otras moléculas desde el cuerpo hasta los
extremos de los axones y viceversa. Cada proteína tau estabiliza los
microtúbulos cuando es fosforilado y por esa asociación se le denomina proteína
asociada al microtúbulo. En el alzhéimer, la tau procede por cambios químicos
que resultan en su hiperfosforilación, se une con otras hebras tau creando
ovillos de neurofibrillas y, de esta manera, desintegra el sistema de
transporte de la neurona.73
Enzimas actuando sobre la proteína
precursora de Amiloides (APP) cortándola en fragmentos de beta-amiloide, los
cuales son indispensables para la formación de las placas seniles del
Alzheimer.
Patología
En la enfermedad de Alzheimer, los cambios
en la proteína tau producen la desintegración de los microtúbulos en las
células cerebrales.
No se ha explicado por completo cómo la
producción y agregación de los péptidos Aβ juegan un rol en el alzheimer.74 La
fórmula tradicional de la hipótesis amiloide apunta a la acumulación de los
péptidos Aβ como el evento principal que conlleva la degeneración neuronal. La
acumulación de las fibras amiloides, que parece ser la forma anómala de la
proteína responsable de la perturbación de la homeostasis del ion calcio
intracelular, induce la muerte celular programada, llamada apoptosis.75 Se sabe
también, que la Aβ
se acumula selectivamente en las mitocondrias de las células cerebrales
afectadas en el Alzheimer y que es capaz de inhibir ciertas funciones
enzimáticas, así como alterar la utilización de la glucosa por las neuronas.76
Varios mecanismos inflamatorios y la
intervención de las citoquinas pueden también jugar un papel en la patología de
la enfermedad de Alzheimer. La inflamación es el marcador general de daño en
los tejidos en cualquier enfermedad y puede ser secundario al daño producido
por el alzhéimer, o bien, la expresión de una respuesta inmunológica.77
Genética
La gran mayoría de los pacientes de esta
enfermedad tienen o han tenido algún familiar con dicha enfermedad. También hay
que decir que una pequeña representación de los pacientes de Alzheimer es
debido a una generación autosomal dominante, haciendo que la enfermedad
aparezca de forma temprana. En menos de un 10% de los casos, el alzhéimer
aparece antes de los 60 años de edad como consecuencia de mutaciones
autosómicas dominantes, representando, apenas, un 0,01% de todos los casos.78
79 80 Estas mutaciones se han descubierto en tres genes distintos: el gen de la
proteína precursora de amiloide (APP) y los genes de las presenilinas 1 y 2.78
Si bien la forma de aparición temprana de la enfermedad de Alzheimer ocurre por
mutaciones en tres genes básicos, la forma más común no se ha podido explicar
con un modelo puramente genético. La presencia del gen de la apolipoproteína E
es el factor de riesgo genético más importante para padecer Alzheimer, pero no
permite explicar todos los casos de la enfermedad.78
En 1987, se descubrió la relación de la
enfermedad de Alzheimer con el cromosoma 21. Esto fue importante porque la
mayoría de los afectados por el "síndrome de Down" o trisomía del
cromosoma 21, padecen lesiones neuropatológicas similares a las del Alzheimer.
Dentro del cromosoma 21 encontramos el gen PPA. John Hardy y sus colaboradores
en 1991 afirmaron que este gen estaba implicado en la Enfermedad de Alzheimer
en un reducido número de familias. Sin embargo, se considera que de entre 5-10%
de los familiares con la enfermedad precoz la padecen debido a una mutación de
este gen. Las investigaciones dentro de este gen se han centrado en el péptido
Ab (todas las mutaciones se encuentran alrededor de este péptido). Las
mutaciones producían un aumento de las concentraciones del péptido Ab. Esto
llevó a la formación de la hipótesis de "cascada amieloide" en los
años 90. La "cascada amieloide" consiste en que la gran producción de
Ab llevaría a la formación de depósitos en formas de placas seniles. Estas
placas seniles serían nocivas para las células que producirían ovillos
neurofibrilares, la muerte celular y la demencia. Más tarde se vio en un grupo
amplio de familias el ligamiento de la enfermedad del Alzheimer con el
cromosoma 14. Pero esto llevó a una cadena de errores y con ello unas
conclusiones erróneas. Rudy Tanzi y Peter St George-Hyslop en 1995, mediante
las técnicas de clonaje descubrieron otro gen S182 o Presenilin-1 (PS1). Este
gen se encuentra entre los dominios 9 y 8 de transmembrana (con dos regiones
hidrofílicas) y se le han encontrado más de 30 mutaciones. Este gen interviene
en procesos de apoptosis y es fundamental durante el desarrollo. La mayoría de
las mutaciones del gen Presenilin-1 (PS1) provocan un cambio en la estructura
primaria. La PS 1 y
la enfermedad del Alzheimer no tienen una clara relación, pero hay que destacar
que los pacientes que tuvieron mutaciones que aumentan Ab en el plasma. Poco
más tarde se descubrió un nuevo gen que se denomina presenilina-2 (PS2) y
también provoca el ascenso en la concentración de Ab, aunque las mutaciones
observadas son de menor cantidad que los otros genes (PPA y PS1). La PS 2 está formada por 8-9
dominios transmembrana.
La mayoría de las mutaciones en el gen de la APP y en los de las
presenilinas, aumentan la producción de una pequeña proteína llamada
beta-amiloide (Abeta 2), la cual es el principal componente de las placas
seniles.81
Aunque la mayoría de los casos de Alzheimer
no se deben a una herencia familiar, ciertos genes actúan como factores de
riesgo. Un ejemplo es la transmisión familiar del alelo e4 del gen de la
apolipoproteína E. Este gen se considera un factor de riesgo para la aparición
de Alzheimer esporádico en fases tardías produciendo un 50% de los casos Alzheimer.82
Además de éste, alrededor de 400 genes han sido también investigados por su
relación con el Alzheimer esporádico en fase tardía.83 Así pues, los genetistas
coinciden en que hay más genes que actúan como factores de riesgo, aunque
también afirman que existen otros que tienen ciertos efectos protectores que
conllevan a retrasar la edad de la aparición del Alzheimer.78 Un ejemplo es la
alteración en el gen de la reelina, que contribuye a aumentar el riesgo de
aparición del alzhéimer en mujeres.84
Cuadro clínico
Predemencia
Los primeros síntomas, con frecuencia, se
confunden con la vejez o estrés en el paciente.8 Una evaluación
neuropsicológica detallada es capaz de revelar leves dificultades cognitivas
hasta 8 años antes de que la persona cumpla los criterios de diagnóstico.85
Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre las actividades de la vida
diaria.86 La deficiencia más notable es la pérdida de memoria, manifestada como
la dificultad de recordar hechos recientemente aprendidos y una inhabilidad
para adquirir nueva información.87 88 89 Dificultades leves en las funciones
ejecutivas—atención, planificación, flexibilidad y razonamiento abstracto— o
trastornos en la memoria semántica—el recordar el significado de las cosas y la
interrelación entre los conceptos—pueden también ser síntomas en las fases
iniciales del alzhéimer.90 91 Puede aparecer apatía, siendo uno de los síntomas
neuropsiquiátricos persistentes a lo largo de la enfermedad.92 93 94 La fase
preclínica de la enfermedad es denominada por algunos deterioro cognitivo
leve,95 pero aún existe debate si el término corresponde a una entidad
diagnóstica independiente o si, efectivamente, es la primera etapa de la
enfermedad.96
Demencia inicial
La disminución en la destreza de la
coordinación muscular de pequeños movimientos, como el tejer, comienzan a
aparecer en el paciente de Alzheimer en las fases iniciales de la enfermedad.
Los síntomas en esta fase inicial van desde
una simple e insignificante, pero a veces recurrente, pérdida de memoria (como
la dificultad en orientarse uno mismo en lugares como calles al estar
conduciendo el automóvil), hasta una constante y más persuasiva pérdida de la
memoria conocida como memoria a corto plazo, presentando dificultades al
interactuar en áreas de índole familiar como el vecindario donde el individuo
habita.
Además de la recurrente pérdida de la
memoria, una pequeña porción de los pacientes presenta dificultades para el
lenguaje, el reconocimiento de las percepciones—agnosia—o en la ejecución de
movimientos—apraxia—con mayor prominencia que los trastornos de la memoria.97
El alzhéimer no afecta las capacidades de la memoria de la misma forma. La
memoria a largo plazo o memorias episódicas, así como la memoria semántica o de
los hechos aprendidos y la memoria implícita, que es la memoria del cuerpo
sobre cómo realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer),
se afectan en menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el
crear nuevos recuerdos.98 99
Los problemas del lenguaje se caracterizan,
principalmente, por una reducción del vocabulario y una disminución en la
fluidez de las palabras, lo que conlleva a un empobrecimiento general del
lenguaje hablado y escrito. Usualmente, el paciente con Alzheimer es capaz de
comunicar adecuadamente las ideas básicas.100 101 102 También aparece torpeza
al realizar tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o vestirse, así
como ciertas dificultades de coordinación y de planificación.103 El paciente
mantiene su autonomía y sólo necesita supervisión cuando se trata de tareas
complejas.97
En esta etapa es frecuente que la persona
se desoriente en la calle y llegue a perderse, por lo que se recomienda tomar
precauciones:
Colocando en su muñeca una pulsera con un número de teléfono de
contacto.
Avisar a conocidos de la situación para que alerten a la familia en caso
de encontrar al enfermo de alzhéimer deambulando.
Usando un localizador GPS para personas con alzhéimer, con el que la
familia siempre pueda saber dónde está. Hay localizadores por teleasistencia,
en los que el cuidador tiene que llamar a una teleoperadora para saber la
posición de la persona que lleva el dispositivo, y localizadores directos, en
los que el cuidador tiene un receptor con el que pulsando un botón ve en la
pantalla un mapa y la posición exacta de la persona.
Demencia moderada
Conforme la enfermedad avanza los pacientes
pueden realizar tareas con cierta independencia (como usar el baño), pero
requerirán asistencia en la realización de tareas más complejas (como ir al
banco, pagar cuentas, etc.).97 Paulatinamente llega la pérdida de aptitudes
como las de reconocer objetos y personas. Además, pueden manifestarse cambios
de conducta como, por ejemplo, arranques violentos incluso en personas que jamás
han presentado este tipo de comportamiento.
Los problemas del lenguaje son cada vez más
evidentes debido a una inhabilidad para recordar el vocabulario, lo que produce
frecuentes sustituciones de palabras erróneas, una condición llamada parafasia.
Las capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente.100 104 Las
secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas, reduciendo la
habilidad de la persona de realizar sus actividades rutinarias.105 Durante esta
fase, también empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a
dejar de reconocer a sus familiares y seres más cercanos.106 La memoria a largo
plazo, que hasta ese momento permanecía intacta, se deteriora.107
El paciente con Alzheimer no muere por la
enfermedad, sino por infecciones secundarias como una llaga de presión o úlcera
de decúbito, lesiones que se producen cuando una persona permanece en una sola
posición por mucho tiempo.108
En esta etapa se vuelven más notorios los
cambios en la conducta. Las manifestaciones neuropsiquiátricas más comunes son
las distracciones, el desvarío y los episodios de confusión al final del día
(agravados por la fatiga, la poca luz o la oscuridad),109 así como la
irritabilidad y la labilidad emocional, que incluyen llantos o risas inapropiadas,
agresión no premeditada e incluso la resistencia a las personas a cargo de sus
cuidados. En aproximadamente el 30% de los pacientes aparecen ilusiones en el
reconocimiento de personas.110 92 También puede aparecer la incontinencia
urinaria.111 Estos síntomas estresan a los familiares y a personas a cargo del
cuidado del paciente y pueden verse reducidos si se le traslada a un centro de
cuidados a largo plazo.97 112
Demencia avanzada
La enfermedad trae deterioro de masa
muscular perdiéndose la movilidad, lo que lleva al enfermo a un estado de
encamamiento,113 la incapacidad de alimentarse a sí mismo,114 junto a la
incontinencia, en aquellos casos que la muerte no haya llegado aún por causas
externas (infecciones por úlceras o neumonía, por ejemplo).115 116 El lenguaje
se torna severamente desorganizado llegándose a perder completamente.100 A
pesar de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar señales
emocionales.117 Los pacientes no podrán realizar ni las tareas más sencillas
por sí mismos y requerirán constante supervisión, quedando así completamente
dependientes. Puede aún estar presente cierta agresividad, aunque es más
frecuente ver extrema apatía y agotamiento.97
Diagnóstico
Tomografía del cerebro de un paciente con
el alzhéimer mostrando pérdida de la función en el lóbulo temporal.
El diagnóstico se basa primero en la
historia y la observación clínica, tanto del profesional de la salud como la
que es referida por los familiares, basada en las características neurológicas
y psicológicas, así como en la ausencia de condiciones alternativas: un
diagnóstico de exclusión.118 119 Durante una serie de semanas o meses se
realizan pruebas de memoria y de funcionamiento o evaluación intelectual.8
También se realizan análisis de sangre y escáner para descartar diagnósticos
alternativos. No existe un test pre mortem para diagnosticar concluyentemente
el alzhéimer. Se ha conseguido aproximar la certeza del diagnóstico a un 85%,
pero el definitivo debe hacerse con pruebas histológicas sobre tejido cerebral,
generalmente obtenidas en la autopsia.120 Las pruebas de imagen
cerebral—Tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia magnética nuclear
(RMN), tomografía por emisión de positrones (TEP) o la tomografía computarizada
por emisión de fotón único—pueden mostrar diferentes signos de que existe una
demencia, pero no especifica de cuál se trata.121 Por tanto, el diagnóstico de
la enfermedad de Alzheimer se basa tanto en la presencia de ciertas
características neurológicas y neuropsicológicas, como en la ausencia de un
diagnóstico alternativo y se apoya en el escáner cerebral para detectar signos
de demencia. Actualmente existen en desarrollo nuevas técnicas de diagnóstico
basadas en el procesamiento de señales electroencefalográficas.
Una vez identificada, la expectativa
promedio de vida de los pacientes que viven con la enfermedad de Alzheimer es
aproximadamente de 7 a
10 años, aunque se conocen casos en los que se llega antes a la etapa terminal,
entre 4 y 5 años; también existe el otro extremo, donde pueden sobrevivir hasta
21 años.
Criterios de diagnóstico
Herramientas de diagnóstico
Las evaluaciones neuropsicológicas pueden
ayudar con el diagnóstico del alzhéimer. En ellas se acostumbra hacer que el
paciente copie dibujos similares a la imagen, que recuerde palabras, lea o
sume.
Las evaluaciones neuropsicológicas,
incluyendo el examen mini-mental, son ampliamente usadas para evaluar los
trastornos cognitivos necesarios para el diagnóstico del alzhéimer. Otra serie
de exámenes más comprensivos son necesarios para una mayor fiabilidad en los
resultados, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad.126 127 El
examen neurológico en los inicios del alzhéimer es crucial para el diagnóstico
diferencial del alzhéimer y otras enfermedades.8 Las entrevistas a familiares
también son usadas para la evaluación de la enfermedad. Los cuidadores pueden
proveer información y detalles importantes sobre las habilidades rutinarias,
así como la disminución en el tiempo de la función mental del paciente.128 El
punto de vista de la persona a cargo de los cuidados del paciente es de
especial importancia debido a que el paciente, por lo general, no está al tanto
de sus propias deficiencias.129 Muchas veces, los familiares tienen desafíos en
la detección de los síntomas y signos iniciales de la demencia y puede que no
comuniquen la información de manera acertada al profesional de salud
especializado.130
Los exámenes adicionales pueden
proporcionar información de algunos elementos de la enfermedad y tienden a ser
usados para descartar otros diagnósticos. Los exámenes de sangre pueden
identificar otras causas de demencia que no sea el alzhéimer,8 que pueden ser,
en pocos casos, enfermedades reversibles.131 El examen psicológico para la
depresión es de valor, puesto que la depresión puede aparecer de manera
concomitante con el alzhéimer, o bien ser la causa de los trastornos
cognitivos.132 133
En los casos en que estén disponibles
imágenes neurológicas especializadas, como la TEP o la tomografía de fotón único, se pueden
usar para confirmar el diagnóstico del Alzheimer junto con las evaluaciones del
estatus mental del individuo.134 La capacidad de una tomografía computarizada
por emisión de fotón único para distinguir entre el alzhéimer y otras posibles
causas en alguien que ya fue diagnosticado de demencia, parece ser superior que
los intentos de diagnóstico por exámenes mentales y que la historia del
paciente.135 Una nueva técnica, conocida como PiB PET se ha desarrollado para
tomar imágenes directamente y de forma clara, de los depósitos beta-amiloides
in vivo, con el uso de un radiofármaco que se une selectivamente a los
depósitos Aβ.136 Otro marcado objetivo reciente de la enfermedad de Alzheimer
es el análisis del líquido cefalorraquídeo en busca de amiloides beta o
proteínas tau.137 Ambos avances de la imagen médica han producido propuestas
para cambios en los criterios diagnósticos.122 8
Tratamiento
Actualmente se está probando una nueva
vacuna preventiva contra el alzheimer. El neurólogo Gurutz Linazasoro es el
encargado de la misma y afirma que "La valoración no puede ser más
positiva. Por fin tenemos algo que abre una ventana a la esperanza"
(refiriendose a la vacuna). Su objetivo, según ha dado a conocer el científico,
es detener la principal lesión cerebral vinculada al Alzheimer: la producción
de placas amiloides. La vacuna produciría anticuerpos encargados de eliminar el
beta amiloide 40 y 42, que son las causantes de la neurodegeneración cerebral.
Los ensayos de la vacuna se realizarán en Austria, donde 48 pacientes la
probarán en las instalaciones de una empresa local experta en monitorización de
ensayos. De acreditarse su inocuidad, la vacuna no estará en el mercado hasta
dentro de seis o siete años, tiempo que Linazasoro considera lógico y
necesario. Como aún no está en vigencia en el mercado mundial, y no es del todo
seguro, hay tratamientos que intentan reducir el grado de progresión de la
enfermedad y sus síntomas, de modo que son de naturaleza paliativa. El
tratamiento disponible se puede dividir en farmacológico, psicosocial y
cuidados.
Retrasar el avance
El avance de la enfermedad puede ser más
rápido o más lento en función del entorno de la persona con alzheimer. No es
una situación fácil y la familia tendrá que hacer grandes esfuerzos para
ofrecerle a la persona con alzheimer un entorno lo más favorable posible.
Aceleradores de la enfermedad
Estrés familiar
Cambios bruscos en las rutinas diarias
Cambio a un domicilio nuevo y desconocido (como son las residencias de
mayores).
Retrasadores de la enfermedad
Ambiente familiar feliz
Hacer ejercicio
Socializar con sus amigos u otras personas
Tratamientos farmacológicos
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