la neumonia es una patología cada vez mas común en todos los países del mundo, ya que cuando se estudia en el área de salud preferiblemente medicina es muy importante conocerla y tener en cuenta sus tratamientos.
La neumonía o pulmonía es una enfermedad del
sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares
de los pulmones.1 La mayoría de las veces la neumonía es infecciosa, pero no
siempre es así. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo
(neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los
bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La
neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado
y se vuelva doloroso. Muchos pacientes con neumonía son tratados por médicos de
cabecera y no ingresan en los hospitales. La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los
hospitales, mientras que la neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere
durante la estancia hospitalaria transcurridas 48 horas o dos semanas después
de recibir el alta.
La neumonía puede ser una enfermedad grave si
no se detecta a tiempo, y puede llegar a ser mortal, especialmente entre
personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los
pacientes de sida contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocy. Las
personas con fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer
neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Puede ser altamente contagiosa, ya que el
virus se disemina rápidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y
mucosidad; un paciente que ha padecido neumonía puede quedar con secuelas de
ésta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace potencialmente contagioso y
las personas más propensas a contraerla son las que estén en curso de una
gripe, un cuadro asmático, entre otras enfermedades del aparato respiratorio.
Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo
presentan una tos que produce un esputo herrumbroso o de color marrón o verde,
o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles. La
disnea es el signo temprano más específico y sensible. El dolor torácico
pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira
hondo también es común. Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir
dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y húmeda. Otros síntomas
posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, náuseas, vómitos, cambios
de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de
neumonía pueden causar otros síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por
Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea,2 mientras que la
neumonía provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente
pérdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestación
de la neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o
más grave, o experimentar desequilibrios, provocando caídas.3 Los niños con
neumonía pueden presentar muchos de los síntomas mencionados, pero en muchos
casos simplemente están adormecidos o pierden el apetito.
Los síntomas de la neumonía requieren una
evaluación médica inmediata. La exploración física por parte de un asistente
sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una
velocidad de respiración elevada (taquipnea), una presión sanguínea baja
(hipotensión), un ritmo cardíaco elevado (taquicardia), o una baja saturación
de oxígeno (SatO2), que es la cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien
por pulsioximetría o bien por gasometría arterial (GASA). Los enfermos que
tienen dificultades para respirar (disnea), están confundidos o presentan
cianosis (piel azulada) necesitan atención inmediata.
La exploración física de los pulmones puede
ser normal, pero a menudo presenta una expansión (amplexión) mermada del tórax
en el lado afectado, respiración bronquial auscultada con fonendoscopio
(sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más grandes,
transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores
perceptibles en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede ser
apagada (mate) sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no
mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son
relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía;
de hecho, en estudios se ha demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes
conclusiones sobre el mismo paciente.
Virus
Los virus necesitan invadir las células para
su reproducción. Normalmente los virus llegan al pulmón a través del aire,
siendo inhalados por la boca o la nariz, o al ingerir un alimento. Una vez en
el pulmón, los virus invaden las células de revestimiento de las vías aéreas y
los alvéolos. Esta invasión a menudo conduce a la muerte celular, ya sea
directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la
infección viral provoca más daño pulmonar. Los leucocitos, principalmente los
linfocitos, activan una variedad de mediadores químicos de inflamación ―como
son las citoquinas, que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar
permitiendo el paso de fluidos―. La combinación de destrucción celular y el
paso de fluidos al alvéolo empeora el intercambio gaseoso.
Además del daño pulmonar, muchos virus
favorecen a otros órganos y pueden interferir múltiples funciones. La infección
viral también puede hacer más susceptible al huésped a la infección
bacteriana.4 5
Las neumonías virales son causadas
principalmente por el virus de la influenza, virus sincitial respiratorio,
adenovirus. El virus del herpes es una causa rara de neumonía excepto en recién
nacidos. El citomegalovirus puede causar neumonía en inmunodeprimidos.6
Clasificación
Las neumonías puede clasificarse:
En
función del agente causal:
neumocócica,
neumonía estafilocócica,
Neumonía por Klebsiella,
Neumonía por Legionella, entre otros.
Por
la afectación anatomopatológica:
Neumonía alveolar o lobar: afecta múltiples alvéolos, que se encuentran
llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lóbulo completo; no obstante
los bronquiolos están bastante respetados, motivo por el cual se puede observar
en ocasiones el fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo. Esta es
la presentación típica de la neumonía neumococica.
Neumonía multifocal o bronconeumonía: afecta a los alveolos y a los
bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria múltiple, pero es
raro que afecte a un lóbulo completo; debido a la afectación de bronquiolos, no
se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse de este modo la
neumonía por Gram negativos y por staphylococcus aureus
Neumonía intersticial: como su nombre lo dice afecta la zona del
intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar. Suele ser la forma de
manifestación de virus y otros gérmenes atípicos o de Pneumocystis jirovecii,
aunque en ocasiones pueden producirla bacterias comunes.
Neumonía necrotizante o absceso pulmonar: algunos gérmenes pueden
producir necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente aparecen como
zonas hiperlucentes en el seno de una área condensada; dependiendo de que haya
una única cavidad grande (mayor a 2
cm ) o múltiples cavidades pequeñas, se habla
respectivamente de absceso pulmonar o neumonía necrotizante.
En
función de la reacción del huésped:
Neumonía supurada
Neumonía fibrinosa.7
En función
del tipo de huésped:
Neumonía en paciente inmunocompetente.
Neumonía en paciente inmunodeprimido.
Esta diferenciación puede determinar un
espectro etiológico totalmente diferente; el tipo de inmunodepresión, su
intensidad y su duración influyen en las principales etiologías a considerar y
en el diagnóstico diferencial, pronostico, manejo diagnóstico y terapéutico
aconsejable.
En
función del ámbito de adquisición:
Adquiridas en la comunidad (o extrahospitalarias). Ha sido definida como
una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de
microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la
inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. Esta tipo de
neumonía se adquiere en el seno de la población en general y se desarrolla en
una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infección aguda en las 24
a 48 horas siguientes a su internación.
Neumonías hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que
la neumonía adquirida en la comunidad. Ocurre a las 48 horas o más después de
la admisión hospitalaria, se deben excluir las enfermedades qué se encontraban
en período de incubación al ingreso. En el hospital se da la conjunción de una
población con alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia
de unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que crea dificultades
en el tratamiento de la infección.
Clasificación pronóstica
Fine o PSI.
Existen dos clasificaciones pronósticas de la
neumonía o pulmonía:
Clasificación de Fine o PSI (pneumonia severity index o PSI). Esta
clasificación asigna una puntuación en función de 20 parámetros; con esa
puntuación se clasifica en uno de los 5 estratos, diferenciados por su
mortalidad. la estrategia de este sistema de clasificación se basa en que la
mortalidad a los 30 días es distinta para cada grupo. Los pacientes
clasificados en los grupos I y II son los de menor riesgo, con una mortalidad
inferior a 2 %, y la mayoría pueden ser tratados de forma ambulatoria, debe
tomarse en cuenta que un paciente menor de 50 años, sin ninguna de las
enfermedades enunciadas en el cuadro, con esta de conciencia normal y sin
alteraciones importantes de signos vitales, puede asignarse al grupo I, sin
necesidad de determinaciones analíticas. por el contrario, los pacientes
clasificados en los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con una mortalidad
que oscila entre 15 y 25 % y deben ser ingresado. La conducta a seguir en los
pacientes clasificados en el grupo III, considerar de riesgo intermedio, con
una mortalidad cercana al 4 %, no está todavía bien definida, puede permanecer
en el servicio de urgencias un periodo de observación para decidir su ingreso o
tratamiento ambulatorio.
Clasificación CURB65 ó CRB65. El modelo CURB65
ó CRB65 valora 5 aspectos y la edad mayor a 65 (de ahí el acrónimo CURB65), el
cual permite estratificar a los pacientes en 5 categorías de gravedad, con
probabilidades de muerte entre 0,7 % si tiene 0 puntos, al 40 % si tiene 4
puntos o más. También es útil para valorar la necesidad de ingreso.
CURB65.
De cualquier forma, la decisión debe ser
individualizada en cada caso, basada en la experiencia y el sentido común y, en
lo posible, debe tener en cuenta las posibilidades del paciente.
Causas
La neumonía puede ser causada por varios
agentes etiológicos:
Múltiples bacterias, como neumococo (Streptococcus pneumoniae),
Mycoplasmas pneumoniae, Chlamydias pneumoniae.8
Distintos virus.
Hongos, como Pneumocystis jiroveci, cándida.
En
recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus áureus y ocasionalmente bacilos gram negativos.
En
lactantes (niños de 1 mes a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años):
el principal patógeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, además
ocasionalmente es causada por la
Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae.
En
niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae.
En inmunocomprometidos: bacterias gram
negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y
Micobacterium tuberculosis.6
En
ocasiones se puede presentar neumonías por bacterias anaeróbicas, en el caso de
personas que tienen factores de riesgo para aspirar contenido gástrico a los
pulmones, existe un riesgo significativo de aparición de abscesos pulmonares.
En
las neumonías nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus
áureus.
En
personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza.
En
los casos de neumonía atípica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae.
Diversos agentes infecciosos ―virus, bacterias
y hongos― causan neumonía, siendo los más comunes los siguientes:
Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en
niños;
Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de
neumonía bacteriana;
El
virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica.
Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños
menores de seis meses con VIH/sida, responsable de al menos uno de cada cuatro
fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
Signos y síntomas
Crujido de neumonía
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Crujido de una persona con neumonía utilizando
un estetoscopio.
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Los siguientes síntomas pueden estar relacionados
con la enfermedad:9
Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro
común.
Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.
La
frecuencia respiratoria aumentada:
recién nacidos hasta menos de 3 meses: más de 60 por minuto,
lactantes: más de 50 por minuto,
preescolares y escolares: más de 40 por minuto,
adultos: más de 20 por minuto.
Se
produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración, que se
puede observar fácilmente con el pecho descubierto.
Las
fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración.
(Esto se da principalmente en niños).
Quejido en el pecho como asmático al respirar.
Las
personas afectadas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una
expectoración de tipo mucopurulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar
acompañada de escalofríos. Limitación respiratoria también es frecuente así
como dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración
profunda y con la tos). También pueden tener hemoptisis (expectoración de
sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompañarse de
compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia).
Al examen físico general es probable encontrar
taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.
Al
examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo
claro;
a la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica
y aumento de las vibraciones vocales;
a la percusión: matidez.
a la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o
soplo tubario.
El
paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas
puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere
comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro clínico es similar
en el paciente adulto.
En
adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más
sutil que la encontrada en personas jóvenes.
Diagnóstico
Neumonía apical derecha.
Muestras de diagnóstico
a) Pulmón sano.
b) Pulmón con neumonía.
El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto
en la clínica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de tórax (posteroanterior y
lateral), analítica sanguínea y cultivos microbiológicos de esputo y sangre.10
La radiografía de tórax es el diagnóstico estándar en hospitales y clínicas con
acceso a rayos x.
En personas afectadas de otras enfermedades
(como sida o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil
de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes
para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía.
Tratamiento
Principal antibiótico por agente bacteriano
Subtipo histológico Frecuencia (%) Antibiótico
Streptococcus pneumoniae11 31,1 En
adultos sanos:
Azitromicina o
Doxiciclina.
Comorbilidades:
Levofloxacina o
Moxifloxacina o
Amoxicilina.
Staphylococcus
áureus 0,4
Oxacilina o
Cefuroxima o
Cefazolina o
Amoxicilina y ácido clavulánico
Moraxella catarrhalis 0,4
Cefuroxima o
Trimetoprim-sulfametoxazol o
Cefotaxima o
Ceftriaxone o
Ceftazidima o
Ciprofloxacino o
Levofloxacina o
Azitromicina
Streptococcus
pyogenes 0,4
Clindamicina o
Penicilina G o
Vancomicina
Neisseria
meningitidis 0,4
Penicilina G o
Ceftriaxone o
Cefotaxima o
Ceftriaxone o
Cloranfenicol o
Ciprofloxacino o
Rifampina o
Eritromicina
Klebsiella
pneumoniae 0,4
Cefotaxima o
Ceftriaxone o
Gentamicina o
Amikacina o
Piperacilina o
Imipenem o
Ciprofloxacino o
Trimetoprim-sulfametoxazol
Haemophilus
influenzae 0,4
Azitromicina o
Doxiciclina.
Cefotaxima o
Ceftriaxone o
Amoxicilina o
Ampicilina o
Cloranfenicol
Neumonía atípica Legionella pneumophila 23,2
Mycoplasma
pneumoniae 3,0
Chlamydophila
pneumoniae 1,2
Pneumocystis
jiroveci 10,7
Tuberculosis 0,4
La mayoría de los casos de neumonía puede ser
tratada sin hospitalización. Normalmente, los antibióticos orales, reposo,
líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolución.
Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad para
respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores
pueden necesitar un tratamiento más avanzado. Si los síntomas empeoran, la neumonía
no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona
a menudo tiene que ser hospitalizada.
Los antibióticos se utilizan para tratar la
neumonía bacteriana. En contraste, los antibióticos no son útiles para la
neumonía viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las
infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones dañados por una
neumonía viral. La elección de tratamiento antibiótico depende de la naturaleza
de la neumonía, los microorganismos más comunes que causan neumonía en el área
geográfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo.
El tratamiento de la neumonía debe estar
basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los
antibióticos conocidos. Sin embargo, una causa específica para la neumonía se
identifica en solo el 50% de las personas, incluso después de una amplia
evaluación. En el Reino Unido, la amoxicilina y la claritromicina o la
eritromicina son los antibióticos seleccionados para la mayoría de los
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad; a los pacientes alérgicos a
las penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En
Estados Unidos, donde las formas atípicas de neumonía adquiridas en la
comunidad son cada vez más comunes, la azitromicina, la claritromicina y las
fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera
línea. La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez
días, pero cada vez hay más pruebas de que los cursos más cortos (tan corto
como tres días) son suficientes.12
Entre los antibióticos para la neumonía
adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, la tercera y cuarta
generación de cefalosporinas, las carbapenemas, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos.
Estos antibióticos se suelen administrar por vía intravenosa. Múltiples
antibióticos pueden ser administrados en combinación, en un intento de tratar
todos los posibles microorganismos causales. La elección de antibióticos varía
de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los
microorganismos más probables, y debido a las diferencias en la capacidad de
los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibióticos.
Las personas que tienen dificultad para
respirar debido a la neumonía puede requerir oxígeno extra. Individuos
extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento,
a menudo incluyendo intubación y ventilación artificial.
La neumonía viral causada por la influenza A
pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumonía
viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o
zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos solo si se inició un plazo de 48
horas de la aparición de los síntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1,
también conocida como influenza aviar o «gripe aviar», han mostrado resistencia
a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las
neumonías virales causadas por el coronavirus del SRAS, el adenovirus, el
hantavirus o el parainfluenza virus.
